非がん患者の緩和ケア ～心不全～

非がん患者の緩和ケアは予後予測も難しく、患者や家族と意思決定の支援も簡単ではない。

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CQ１心不全の終末期予後予測は可能か

CQ２症状緩和に有用な治療は何か

雑誌Hospitalist　緩和ケア　から抜粋させていただいた。

厚生労働省のHPより抜粋

stageDは、治療を最大限に行っているにも関わらず、NYHA分類Ⅲ、Ⅳの症状があるような難治性心不全。

末期心不全とは
1）適切な治療を行っても
2）慢性的な心不全症状を訴え，点滴薬物療法が頻回に必要
3） 6ヵ月に1回以上の入院や低LVEF
4）終末期が近いと判断される

と定義されている。

★予後に影響を与える因子

・血圧

　EF＜45％でNYHAⅡ、Ⅲの患者で収縮期血圧＜100mmHgであれば5年の経過観察中に50％が死亡。

・心電図（QRS幅）

　QRS＞120mmsecは長期予後の悪化因子

・心エコー（拡張能↓、右室機能↓と肺高血圧は予後悪化）

★心不全の死因

収縮不全：ICDなし→突然死42％、心不全死36％

収縮能保たれている心不全：突然死26％、心不全死14％

突然の心停止時に蘇生を希望するかは希望を聞いておく必要あり

★ACPに関して　　急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）より

ACPの実施はクラスⅠで推奨されている。

★予後推定に有用なスコア

Seattle heart failure score　慶応義塾大学HPより日本人補正スコアが利用できる。

EFFECT risk tool

★症状緩和に有効な治療

・ACE-I

・β遮断薬

・CPAPや酸素療法

・麻薬

・抗うつ薬（SSRI、三環系抗うつ薬）

・強心薬　ドブタミンは死亡率を上昇させるが、心不全症状は改善しQOLをよくする。

以下は「循環器疾患における末期医療に関する提言」から引用。

↓　急性・慢性心不全診療ガイドラインより抜粋

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予後予測スコアはあるが、長期予後しか予測できなさそう。

うつ病が心不全には合併するのでSSRIなどの適応を考えよう。