備後家庭医のきまぐれ日記 ~ふりかえり備忘録~

備後地区家庭医のログ、ふりかえりを兼ねた日記です。きまぐれに更新しますのでのんびり見守ってくださるとうれしいです。

読書記録⑭ 『プレイフル・シンキング』働く人と場を楽しくする思考法

この本は本当に面白いし、何度も読み返そうとおもう。

 

以下メモ

 

★人生を楽しく豊かにしてくれる一番の経験は、「学び」である。

 

★プレイフルに働くとは

①プレイフルとは、真剣に向き合いやってみること

②プレイフルとは、柔軟に変わっていくこと

③プレイフルとは、メタ認知すること

④プレイフルとは、Howの精神で共創すること

⑤プレイフルとは、実現できそうな予感にワクワクすること

 

★プレイフルに働くために大切な4つのP

Projects:与えられた課題を自分の課題として再設定

Passion:自分事になれば「やりたい!」という情熱がわく

Peers:誰かと一緒ならできるかも

Play:冒険心をもって新しいことに挑戦

 

ハンズオン!の環境が学びを楽しくする。

この場に来れば自然にプレイフルになれるというプレイフル装置としての場を借りることで、プレイフルな思考を刺激し、仕事を楽しくするアプローチ

 

「何をやるか」より「誰とやるか」

 

読書記録⑬ 『仕掛け学 人を動かすアイデアのつくり方』

たとえば、糖尿病の患者さんに運動してほしい、とか、食事療法をしてほしいとか。

はたまた自分や自分の家族が、ダイエットしたいとか、片づけられるようになりたいとか。

なかなか実際に行動できるようになるにはハードルが高い。

 

そこをプレイフルに、解決できたら一番いいなあと思っているときにこの本を読んでみた。ティーチングにも応用できたら面白そう。

 

以下は私の思うまとめ。

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

「仕掛け」とは。

F:Fairness 公平性

A:Attractiveness 行動が誘われる

D:Duality of purpose 仕掛ける側としかけられる側の目的が異なる

をすべて満たすもの。

 

★行動中心アプローチ

仕掛けは装置によって問題解決するのではなく、人の行動を変えることで問題解決を目指すもの。

 

しかけ⇔ナッジ

つい選びたくなるもう一つの行動⇔あまり考えずに選ばれるいつもの行動

オルタナティブ⇔デフォルト

 

ただ、飽きる。

持続するのがよいアプローチ?

一回でも行動を変えることに意味があれば飽きられても1回にインパクトがあればOK?

 

★仕掛けの原理

物理的トリガが知識や経験したことを思い出すきっかけになりそれに伴う心理的トリガが自然に想起されると、仕掛けがうまく機能する。

f:id:bingokateiiblog:20210310215933j:plain

★トリガの組み合わせ

物理的トリガと心理的トリガの組み合わせが仕掛けの原動力になる。

初心者→よく使われるトリガの組み合わせを使ってみる

経験者→新しい組み合わせの可能性に挑戦してもらう

 

★仕掛けの発想法

・仕掛けの事例を転用する

・行動の類似性を利用する

・仕掛けの原理を利用する

・オズボーンのチェックリスト

 

オズボーンのチェックリストを改変したのが以下

~SCAMPER法~

①入れ替えたら?

②組み合わせたら?

③他に似たものは?

④変えてみたら?

⑤他の使い道は?

⑥取り除いたら?

⑦並び変えたら?逆にしたら?

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

私は初心者なのでよく使う組み合わせなどを使ってやってみたい。

第3回 HANDS-FDF2020 ふりかえり

第3回 HANDS ふりかえり

 

 

模擬ティーチング

前回の反省が活かせた。(不確定要素をへらした)

・ニーズを把握、というところをもう少し具体的にデータ収集をしてもよかったかも。

・技術ということでとにかく繰り返しを大切にした。見せる、させるを大切に。

・20分に収めるようにテーマを選んだ。

・模擬の模擬での意見と違うのが勉強になった。

・事後アンケートが学習者評価としての意味を持たせたらよかった。目標との一貫性がなかったことにいまさら気づいた。

・プレイフル要素は少なかったかも。次回はもっと挑戦的でもいいか? 

 

反転授業はその分時間を搾取?していることにもなるので、その意識をもつ。

ティーチングにおいて対象者が増えれば増えるほど、知識量など差が広がる。 その場合比較的知識量などが少ない人に合わせ、多い人にはアドバンスなことを提供できるような仕組みが必要。

ファシリテーションの方法を以前学んだが、ある程度収束は必要だが、場合によって結論をはっきり出す必要はないのだということを学んだ。 一般的なファシリテーションの型はできるようになったと思うが、少なくとも熟達するまでは予想されるいろいろな展開に応じた対応をイメージしておくことが大切。 当たり前だが、同じ内容のティーチングを行っても学習者によって感じ方が違い、フィードバックも変える必要がある。

 

プロフェッショナリズム

プロフェッショナリズムを評価する上でシミュレーションも有用。リアルすぎるとそれが一般化できなくなる可能性もある。 プロフェッショナリズムの教育は態度だけではない。 行動規範、知識、技術を教えていく必要がある。(現在求められている価値観に基づいて?) プロフェッショナリズムの評価は結局は行動でみるしかないのかもしれないが、価値も大切に。

 

プロジェクトマネジメント

プロジェクトマネジメントの枠組みは必ずしも使わないといけないわけではないが、落とし穴に落ちないために使おう。 スコープは何をやらないかが大事。

 

ビデオフィードバック

フィードバックは承認と訂正。褒める、けなすではない。感謝を伝える。

 

評価表を作ろう

評価は軸を決める。誰が見てもぶれない。信頼性? 誤差やエラーが減るように。 評価表はまずは既成のものを使おう。

妥当性と信頼性

総括的評価のとき(卒業、試験)はきっちり評価者トレーニングを行う。

360°評価などは形成的評価の流れでフィードバックに使うものであるため、そこまで厳密でなくていい。

 

 

~気づき~

以前からも思っていたがまとめるの苦手。しゃべるのも実は苦手…

 でもわからなかったり聞きたかったり、しゃべりたかったりするからいかに上手に伝えるか、を学んだほうがいいかも。症例プレゼンなどは型にあてはめてできるのになあ。

プレイフルラーナーになり切れない。楽しいでもどこまでしないといけない?というのを考えてまじめにやってしまう。

へんなとこで真面目過ぎる自分?を垣間見る。つらい…

ごちゃごちゃでもそれを楽しむ余裕があってもいい

 

次回はあまり発言しないようにしてみる。(思ってもどこかに書き留めていざというときにしゃべる)

 

 

次回までの目標(今回のセッションで学んだことを踏まえて。いくつ立てても良いが、具体的であること、到達可能であること、達成の判断が容易であること。必ずチームワークに関するものを入れる)
*今ある動画作成PJをプロマネを使いながら進行してみる。
*フィードバックの時に課題をだし、LINEグループで回収というスタイルを試す。
*後期研修プログラムのカリキュラム作成にとりかかる。
*リーダーシップ研修を計画する。

プロフェッショナリズムのワークショップを計画する。

ラジオPJをプロマネの技術を使いながら進行してみる。

次回のティーチングは目標、方略、評価の一貫性を特に意識して作る。それとプレイフル!!

 

上記の目標を達成する為のアクションプラン(行動計画。同様に、実現可能であること、具体的であること)そのために、必要なサポート(同僚から、先輩から、指導医から)チームとしてのプロジェクトなどがあれば、同様に、
目標行動計画

・3月中に動画作成予定。

・リーダーシップの教科書を読む。(読めていないもの リーダーシップは教えられる)

・プレイフルシンキング、プレイフルラーニングを3月中に読む。

 

前回から今回にかけて目標設定をしたが、できなかったこともある。リーダーシップ研修など。

それをどうやったら実現可能になるか?

タイムマネジメント的に2になってしまっている?

チームで共有してみるのはどうか?(1カ月ごとに、ミーティングで報告しあうなど)

 

 

非がん患者の緩和ケア ~心不全~

非がん患者の緩和ケアは予後予測も難しく、患者や家族と意思決定の支援も簡単ではない。

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

CQ心不全の終末期予後予測は可能か

CQ2症状緩和に有用な治療は何か

 

雑誌Hospitalist 緩和ケア から抜粋させていただいた。

 

厚生労働省のHPより抜粋

f:id:bingokateiiblog:20210210212348p:plain

stageDは、治療を最大限に行っているにも関わらず、NYHA分類Ⅲ、Ⅳの症状があるような難治性心不全

末期心不全とは
1)適切な治療を行っても
2)慢性的な心不全症状を訴え,点滴薬物療法が頻回に必要
3) 6ヵ月に1回以上の入院や低LVEF
4)終末期が近いと判断される

と定義されている。

 

★予後に影響を与える因子

・血圧

 EF<45%でNYHAⅡ、Ⅲの患者で収縮期血圧<100mmHgであれば5年の経過観察中に50%が死亡。

・心電図(QRS幅)

 QRS>120mmsecは長期予後の悪化因子

・心エコー(拡張能↓、右室機能↓と肺高血圧は予後悪化)

 

心不全の死因

収縮不全:ICDなし→突然死42%、心不全死36%

収縮能保たれている心不全:突然死26%、心不全死14%

突然の心停止時に蘇生を希望するかは希望を聞いておく必要あり

 

★ACPに関して  急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)より

ACPの実施はクラスⅠで推奨されている。

f:id:bingokateiiblog:20210210220843p:plain

 

★予後推定に有用なスコア

Seattle heart failure score 慶応義塾大学HPより日本人補正スコアが利用できる。

EFFECT risk tool

 

★症状緩和に有効な治療

・ACE-I

・β遮断薬

CPAPや酸素療法

・麻薬

抗うつ薬SSRI、三環系抗うつ薬

・強心薬 ドブタミンは死亡率を上昇させるが、心不全症状は改善しQOLをよくする。

 

以下は「循環器疾患における末期医療に関する提言」から引用。

f:id:bingokateiiblog:20210210215212p:plain

f:id:bingokateiiblog:20210210215337p:plain

↓ 急性・慢性心不全診療ガイドラインより抜粋

f:id:bingokateiiblog:20210210221039p:plain

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

予後予測スコアはあるが、長期予後しか予測できなさそう。

うつ病心不全には合併するのでSSRIなどの適応を考えよう。

読書記録⑫ 『外来診療によく効くBATHE法』

備忘録です。

章ごとにまとめがあって、時間がないときはまとめを読めばなんとなくわかるようになっている。

 

第1章 BATHE法:患者中心の医療を実践するためのキーポイント

★BATHE法

B:Background(背景) 最近生活はいかがですか?

A:Affect (感情) それについてどう感じますか?

T:Trouble(問題) 一番困っている状況は何ですか?

H:Handling(対処) どのようにして対応していますか?

E:Empathy(共感) それはあなたにとってとても大変なことでしょう。

 

面接の早い段階で患者にBATHE法を用いると、毎回すべての患者に対して効果的かつ効率的に構造化された精神療法を実施できる。

 

連続的に適用することにより複数の問題を処理することができる。

急性→解決策を見つけるための医師の積極的な役割を果たすことが有用

慢性→患者に問題解決の責任を負わせることが必要

一方で、医療者は患者の問題を抱えきれないと感じたらいつでも精神科の診察や紹介を考慮すべき。

 

第2章 受診した背景まで視野を広げる

 

病気とライフイベントへの適応との間には関連がある。

・人間は、ある特定の適応レベルで機能する

・身体疾患を含む重度のストレス下にあると、機能レベルが一時的に低下する

このような状況下では

統制の所在が内側にある人→自分は有能であり状況を制御できていると感じさせる必要がある

統制の所在が外側にある人→依存できる状況を作ること、信頼できる権威者とのつながりを感じさせる必要がある。

 

「打ちのめされている」と感じている人は最適なレベルで機能することができない。

この時、人は「傾いた」状態となり、「神経質な地図」を使って世界と関わるようになる。健康的な自分としてもとに戻るまで、希望や自信を感じることはできない。この時、本人の基本的な受容性と有能さに関する情報を提供する社会的支援が極めて重要となる。

 

危機的状況への介入モデルは急性ストレスが持つ「期限」という特性をとらえるのに有効。危機的状況は一般に4~6週間以内に解決する。

・危機的状況への介入の目標

大まかに4つの目標

①悲惨な結果を防ぐこと

②個人の機能レベルを病前にまで戻すこと

③行動の選択肢を増やすこと

④自尊心を向上させること

 

第3章 健康増進と慢性疾患の管理

・健康増進への注目

人は動機を持ったときのみ行動する。動機は2つの信念からなる。

ひとつは重要性、もう一つは「自分はできる」という自信。

プライマリ・ケア医の仕事は、これらを患者に与えること。

 

・抵抗への対応

定期的な運動ができないあるいは食事のコントロールができないと言われた場合、「あなたは『まだ』そのやり方を知らないだけです」いえばよい。自信をもってそのように伝えれば、患者がライフスタイルを変える契機となりうる。

 

・動機付け面接

破滅的な行動をやめるよう患者に促すときに動機づけ面接を計画するとよい。

 

有酸素トレーニング、筋力トレーニング、柔軟トレーニングなど、日常生活動作を超える身体活動は1日30分以上を週に5回、つまり週に150分以上行うことが推奨される。

野菜、果物、全粒穀物、ナッツ、豆類の摂取量を増やし、赤身肉や加工肉、果糖飲料、高精白の穀物の摂取量を減らすのが健康的な食事。

動機付け面接は、ライフスタイルを変えることへの抵抗を取り払うために用いられる。

BATHE法は、患者の生活がどのような状態化を確認し、自分は達成できるという自信を支援するのに有用

 

第4章 短時間で行う治療介入とその効果

実際の治療の介入は、主に情動的、行動的、人格的または精神的障害といった治療的な話し合いを通して実践される。

治療のゴールは、総括的(患者の気分をよりよくし、困惑を減らす)で漸増的(管理しやすいよう、少しずつ増やす)で具体的(自分は有能で他者とつながっていると患者に感じさせること)である。

 

精神療法のテクニックにある共通の要素

①治療への期待

②治療関係を結ぶ

③外的支店の獲得

④修正体験

⑤繰り返し検証する機会の提供

 

・様々な治療方法の有効なテクニック

行動療法、リラクゼーション法、物語療法など

 

・診療の場で介入のレベルを決定すること:PLISSIT(ぷりしっと)

どこまで患者に介入するかというレベルの指針

P:Permission(許可) ある特定の場面で起こる感情を押さえつけず感じるままに感じていいと許可を与えることは患者の能力を一つ開放することにつながる。

LI:Limited Information(基本的な情報の提供) 経験している感情の状態を説明するために基本となる情報を提供すること。

SS:Specific Suggestion(個別的な提案)患者の健康的で機能的な自己を引き出して建設的な問題対処行動を促していくために特定の戦略を採用するという具体的な提案を患者に与える。

IT:Intensive Therapy(集中的治療)先々まで予約のスケジュールを立て、特定の生活上の問題を解決するためにある一定の期間、患者をサポートする契約を結ぶということ。

 

第5章 ブリーフカウンセリングのパール

・患者の力を引き出すための価値ある戦略

患者に決める権利がある。医師はまず患者に選択肢があることを認識させそのうえですべきことを促す。

患者に提示できる3つの有効な戦略

①結果の考察をする

②時間が解決する手段を選択する(時ぐすり)

③選択しないことを選択する

 

問題解決のための3ステップ

1)自分は何を感じているか(実際の感情を分類)

2)自分は何を望んでいるか(具体的に目標を述べる)

3)自分は何をすればいいか(自分でコントロールできることに集中する)

 

患者が問題を解決するにあたって医師がサポートすると約束することが最も肯定的で治療的なメッセージになる。

患者には出来事には象徴的な意味があること(そしてこれは人それぞれに異なること)、すなわち、ある感情は昔の記憶によって引き起こされること、自尊心、制御感、愛情という感覚は、すべて過去の出来事の解釈によって影響を受けることを学んでもらう。重要なのは過去の出来事の解釈にとらわれすぎず、1日1日を大切に生きること。

 

第6章 15分のカウンセリングの構築

BATHE法はカウンセリングを組み立てるために使用する。最初の質問では患者の現在の状況、課題に対する報告、今回の受診までの間におこった、最もよかったこと、悪かったことに焦点を当てる。医師は常に患者の立場にたち、傾聴して、本人に対する関心を持っていることを伝える。

 

・苦痛を伴う状況に対処するための4つの健康的な方法

①積極的にその場から離れる

②状況を変える

③追加の支援を受けて状況を受け入れる

④状況を見直すまたは解釈しなおす

 

面接の最後には課題を与える

その際次回の面接ではその課題の成果の報告を待っているという期待を沿える。

15分の面接のうち約12分は患者が語り、医師は建設的な要素に焦点を当て短くコメントを伝える。制限時間は厳守。

 

第8章 良い面を強調する:BATHE法を肯定的に表現する

★ポジティブBATHE法

B:best 今週あるいは前回の受診から一番良かったことは何ですか

A:affect それについてどのように感じましたか

account それについてどのように説明しますか

T:thankfullness 何に最も感謝していますか

H:happen このことがもっと頻繁になるためにはどうしますか

E:empathyまたはempowerment 素晴らしいですね、そうなるように信じています。

 

感謝の気持ちが幸福感の増加と抑うつの減少に関連しているというエビデンスが増えつつある。現実的な楽観主義はよい結果と健康の質の改善をもたらす。

 

初診の患者、あるいは新たな症状を訴えるかかりつけの患者に対しては、標準的なBATHE法をもちいるといい。受診のきっかけを突き止める必要があるため。(数カ月ぶりに受診した患者に対しても同様)

経過フォロー中の患者に対しては「ポジティブBATHE法」を行う。

読書記録⑪ 「臨床の場で効果的に教える」 その2

第2章 教育者と学習者の役割

★教育者の役割

専門家としての役割

権威者としての役割

自分の専門領域の面白さを伝える役割

理想像を体現する役割

学習の促進者としての役割

1人の対等な人間としての役割

 

★学習者の役割

素直な学生

不安で依存的な学生

自立性のある学生

自分のことは棚に上げて不平・不満を並べる学生

活動性のない学生

 

★教育と学習のスタイル

タイプ1:放散型 →情報を具体的に認識し、かつ受動的に処理することを好む。

タイプ2:吸収型 →情報を抽象的に認識し、かつ受動的に処理することを好む。

タイプ3:集中型 →情報を抽象的に認識し、かつ能動的に処理することを好む。

タイプ4:融通型 →情報を具体的に認識し、かつ能動的に処理することを好む。

 

★成人学習の原則

医学生やレジデントは大人の学習者であり、医学教育は成人学習の原則に従ったものでなければならない。

・成人は学習したことをすぐに実践したがる。

・成人は知識の詰め込みより概念や原則を学びたがる。

・成人は自分自身の学習目標を立てることを好む。

・成人は自分の行為を評価するのに役立つフィードバックを好む。

 

第3章 教育者ー学習者の関係

教育者中心vs学習者中心の指導方法

成人は自分自身の学習に能動的に関われば関わるほどよく学ぶことができる。

臨床現場で学習者中心の指導を行う場合、知識と技能の応用が必要となる。

患者ケアににおける能動的ー受動的モデル

 

f:id:bingokateiiblog:20210125211646p:plain

臨床の場におけるコミュニテーション技能の臨床教育への適用

静かに耳を傾ける

 1.沈黙

 2.観察

 3.目的をもって視線を合わせること

 4.促進(「うなづく・相槌を打つ」などの反応)

 5.励ましと援助

 6.言い換えと探求

協力的に交渉する

 7.自己開示

 8.積極的傾聴

 9.強い調子の言い換え

 10.開放型の質問

 11.プラス/マイナスのフィードバック

正面から向き合って説得する

 12.要約・解釈

 13.情報や助言の提供

 14.批判、間違いの訂正

 15.説得、挑戦、正面から向き合うこと

 

読書記録⑪ 「臨床の場で効果的に教える」 その1

内容のまとめ

 

第1章 コミュニケーションを上手にとるには

 

★教育はコミュニケーションの一種である。

・教育は形式ばった知的訓練ではなく、通常のコミュニケーションの一種ととらえるのが最もわかりやすい

・臨床医はすでに教育に関連するコミュニケーションの経験を豊富に持っている

 

臨床医が日常生活の中でかかわっているコミュニケーション

①職場(上司-部下)関係

学習の目標を明確に示す

ほめる:プラスのフィードバックを返す→いいことをしているところを見逃さない。具体的にほめる

注意する:マイナスのフィードバックを返す→適切なタイミング(よくない行動の直後に)注意する。

②親子関係

以下のコミュニケーションの類型は、目標達成の成否に関連する

命令する、指示する、指図する

警告する、訓戒する、威す

説得する、説教する、義務付ける

助言する、示唆や解答を与える

論理的に説く、論じる、指導する、講義する

批判する、非難する、同意しない、責める

賞賛する、同意する、よい評価をする、是認する

ののしる、バカにする、侮辱する ←これだけ唯一常に悪いもの

解釈する、分析する、診断する

安心させる、共感する、慰める、指示する

詮索する、質問する、詰問する

気を紛らわす、ふざける、冗談を言う、余談

 

③医師-患者関係

患者の満足につながる臨床医の特徴は「知識・理解・関心・励まし」

医師-患者関係を二氏の人間の間で交わされる重要な「交換」からなるものとしている。(Dodge

1:情報の交換

2:感情の交換(共感、尊重、温かさ、明確さ、誠実さ、自己開示、責任を持った対応)

3:意味の交換

 

~臨床教育のポイント~

1)教育の雰囲気

2)教育のコントロールの仕方

3)目標の明確化

4)理解と定着化の促進

5)評価

6)フィードバック

7)自己学習の促進